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複保險以實支實付醫療費用保險適用之研究

為了解決正本副本理賠的問題，作者朱淑珍 這樣論述：

被保險人投保「實支實付型醫療費用保險」在保險事故就醫後，就自己負擔的醫療費用，以「正本收據」向保險公司在投保限額內申請理賠，這原本是理所當然的作法。但在主管機關訂定「人身保險商品審查應注意事項」及「住院醫療費用保險單示範條款」，規定符合收據副本理賠條件的保單，在民國95年10月1日就應接受收據副本理賠。這項規定讓重複投保「實支實付型醫療費用保險」的被保險人，一筆醫療費用支出，可能獲得2倍以上的賠償，而產生醫療保險也可以額外賺錢的結果。如此一來，保險業務員藉由宣傳重複理賠的「好處」，鼓勵保戶重複投保創造業績；一方面也教導保戶就醫時花越多的醫療支出，才能賺越多的保險理賠；醫療院所、醫師也能無須顧

忌患者的支付能力誘發醫療需求。 探究主管機關訂定這項規定的原因，可能是因應民國93年4月23日大法官釋字第576號解釋函，認為人身保險並非以填補被保險人財產上之具體損害為目的，認定人身保險不適用複保險。因此，隸屬於人身保險中傷害保險及健康保險之「實支實付型醫療費用保險」，也一併被排除適用複保險。既然不適用複保險，就無不當得利之問題，自不受損害填補原則規範；就沒有要求「正本收據」之正當理由，所以接受收據副本可以理賠。根據主管機關「人身保險商品審查應注意事項」規定收據副本理賠，本文認為在醫療保險市場，造成企圖以保險圖利的投機心態及醫療資源浪費等現象，這僅是呈現的結果。必須從法令演變(從正本收據到副

本收據理賠)過程的肇因，「實支實付型醫療費用保險」是否適用複保險規範，清楚釐清。就如同人身保險是否適用複保險的問題，長期以來不僅學界爭議不斷，司法界更多的是自由心證的判決。大法官釋字第576號解釋函，認定III人身保險不適用複保險；自此保險人就必須真正承擔起契約核保的把關責任，不能再用僥倖的心理承作保險契約，然後在必須理賠時就拿「複保險」當盾牌。同樣地，從根本定義「實支實付型醫療費用保險」是否適用複保險，才能制定長久安定的法規。否則，「副本收據理賠」或許是基於對576號解釋函的解讀，也可能是民眾的聲音，主管機關可以開這個門，也可以隨時關掉這個門。法令依據缺乏一貫性，徒增保險市場的混亂。本文「複

保險以實支實付醫療費用保險適用之研究」，第一階段以理論探討與實證資料做研究。理論探討第一部分，從複保險制度的理論出發，探討人身保險與複保險的相關文獻及司法實務判決，研究實支實付醫療費用保險是否適用複保險；第二部分，探討醫療市場及保險市場；實證部分，以實際理賠數據分規定前、後及近期三個階段數據以平均值做比對。第二階段，本文以市場實務針對理論探討及實證結果，做理論分析及實證分析。最後做出結論與提出建議。